Patiëntervaring telt nog niet echt mee

Steeds meer zorgorganisaties en andere betrokkenen vinden de ervaring van patiënten en cliënten belangrijk voor het verbeteren van de zorg. Maar het meten en meetellen van die ervaring bij het verbeteren van de zorg lukt nog niet al te best waardoor de ervaring van de klant nog niet echt meetelt. Oorzaak? Misschien een verkeerde manier van klantonderzoek.

Ervaring zorgklant steeds belangrijker

Steeds meer zorgorganisaties, professionals en andere betrokkenen erkennen het belang van de ervaring van patiënten en cliënten voor het verbeteren van de zorg. Vooral ook in het kader van Value Based Healthcare (VBHC) waarmee je stuurt op de ‘toegevoegde waarde’ van zorg voor de patiënt of cliënt. De ervaring van de patiënt of cliënt telt daarin zwaar mee. Ook omdat een groot deel van die toegevoegde waarde c.q. ervaren kwaliteit van zorg, bepaald wordt door niet-medische/zorgzaken.

De afgelopen jaren zijn allerlei methodieken en instrumenten ontwikkeld voor het meten van die klantervaringen, zowel in de ‘cure’ als de ‘care’. Probleem is alleen dat deze instrumenten niet doen wat ze moeten doen.

Klantervaringen in de cure – probleem 1

In de cure (medisch specialistische zorg) gaat het om instrumenten als Patient Reported Outcome Measures (PROMS) en Patient Reported Experience Measures (PREMS). Deze instrumenten werken op basis van vooraf opgestelde vragenlijsten en daar wordt veel van verwacht.

Maar het afnemen van deze vragenlijsten is in Nederland echter nog lang geen gemeengoed en de resultaten uit landen die daar meer ervaring mee hebben zijn erg wisselend. Dat lezen we in juni 2017 in het Skipr-artikel ‘Zorg weet zich nog geen raad met patiëntperspectief‘.

Dit onderwerp kwam aan de orde op het congres van het Dutch Institute For Clinical Auditing (DICA). DICA ontwikkelt kwaliteitsregistraties voor behandelingen in de medisch specialistische zorg. Voor negen aandoeningen heeft DICA de PROMS- en PREMS-aanpak verder uitgewerkt. Deze patiëntmetingen (belevingsuitkomst) moeten samen met de klinische registraties (medische uitkomst) een completer beeld geven van de kwaliteit van zorg: belevings- en medische uitkomst.

Het gebruik van PROMS en PREMS voor het meten van patiëntervaringen levert in de praktijk nogal wat problemen op. Een kleine bloemlezing van het DICA-congres:

De respons op vragenlijsten is vaak laag en te laag om op basis van de data conclusies te kunnen trekken.
Het is vaak moeilijk vast te stellen of de patiënt de uitkomst van de klinische behandeling beoordeelt (medische aspecten) of de manier waarop hij gedurende het zorgtraject is bejegend (totale klantervaring).
Uitkomsten worden ook beïnvloed door de levensstijl van de patiënt, bijvoorbeeld of iemand zwaar werk doet.
Eigen voorkeuren voor behandeling hebben ook invloed op het latere oordeel van de patiënt. De ene patiënt neemt bijvoorbeeld niet graag medicijnen in, terwijl de andere daar geen enkele moeite mee heeft.
Vragenlijsten bevatten vaak niet de zaken die patiënten juist belangrijk vinden. Zij moeten dus in een vroeg stadium betrokken worden bij het ontwikkelen van dit soort instrumenten.
Zorgprofessionals die vragenlijsten afnemen vinden dat zij zoeken naar antwoorden die belangrijk zijn voor overheden en financiers en niet zo zeer voor patiënten of voor hen zelf. De meest effectieve vragenlijsten zijn dan ook ontwikkeld door zorgprofessionals zelf of in ieder geval met een grote betrokkenheid van zorgprofessionals.
Patiënten en huisartsen maken geen gebruik van de beoordelingen van andere patiënten bij hun keuze voor een zorgaanbieder. Veel eerder gaan ze af op het oordeel van vrienden en familie en de reputatie van de zorgaanbieder.
Zorgaanbieders en patiënten zijn vaak niet doordrongen van het belang van instrumenten als PROMS en PREMS voor het verbeteren van de zorg. Zij willen ook graag weten wat er met de data wordt gedaan. Feedback hierover verhoogt de effectiviteit van patiëntmetingen.
Zorgaanbieders trekken zich weinig aan van slechte beoordelingen van patiënten, vooral niet als de resultaten niet openbaar zijn en er geen financiële gevolgen zijn. Ziekenhuizen zien bijvoorbeeld hun marktaandeel ook niet afnemen als gevolg van slechte beoordelingen. Als er wel sancties volgen op slechte beoordelingen, dreigt tunnelvisie. De zorgaanbieder gaat dan de slecht beoordeelde onderdelen heel goed doen en andere minder. Opvallend is dat goed presterende ziekenhuizen wel in actie komen als door een slechte beoordeling hun publieke reputatie schade ondervindt.

Bij het meten en verwerken van patiëntervaringen moet dus rekening gehouden met al deze factoren. Ook moeten objectief meetbare medische uitkomsten, zoals complicaties na een operatie, onderdeel blijven uitmaken van het totale kwaliteitsoordeel, aldus het artikel in Skipr.

Klantervaringen in de care – probleem 2

Dezelfde soort problemen spelen ook in de ‘care’ met de CQ-index. Deze ‘Consumer Quality’-index kent diverse beperkingen waardoor de resultaten weinig bruikbaar zijn. Na een jarenlange moeizame invoering van een reeks van gestandaardiseerde vragenlijsten met richtlijnen voor dataverzameling, data-analyse en het rapporteren van de resultaten, komen alle partijen er achter dat het eens per twee jaar inventariseren van de ‘kwaliteit’ van zorg via een set van indicatoren weinig zinvol is.

Staatssecretaris Van Rijn van VWS wil nu af van de CQ-index als peilstok voor het meten van de kwaliteit van de ouderenzorg. De gegevens bieden onvoldoende houvast en zijn daarmee vooral een administratieve last, aldus Van Rijn in een brief aan de Tweede Kamer. Van Rijn is wel lovend over de vergelijkingssite ZorgkaartNederland.nl van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). “Ervaring van cliënten kunnen andere cliënten en hun naasten helpen bij de keuze voor het verpleeghuis dat bij hen past”, aldus Van Rijn. “Ook leveren deze ervaringen belangrijke verbeterinformatie op voor de aanbieders van verpleeghuiszorg.”

(Lees het artikel: In de zorg heeft men genoeg van de CQ-index als verplicht instrument voor het meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de ouderenzorg.)

Drie bronnen van kennis

Volgens Henriette van der Horst, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde, zijn er op weg naar persoonsgerichte zorg drie bronnen van kennis: wetenschappelijke literatuur, professionele expertise én patiëntervaringen. Drie invalshoeken van waaruit de kwaliteit van zorg verbeterd kan worden. Maar in navolging van het WRR-rapport ‘Weten is nog geen doen’ geeft ze aan dat het betrekken van de patiënt makkelijker gezegd dan gedaan is. “Weten is nog geen doen en binnen de mentale vermogens en gezondheidsvaardigheden van de patiënt is het ‘doenvermogen’ zeer beperkt te trainen.” Lees ook het artikel over de participatiemaatschappij.

Huisarts Anton Maes concludeert in zijn column op Skipr.nl: ” Alleen op toegevoegde waarde inkopen, volstaat dus niet. Alleen de focus op patiëntervaringen ook niet. De broertjes PROM’s en PREM’s hebben wel waarde, maar alleen op het eigen deelterrein. En de zorgverlener moet zelf de eigen kwaliteit verbeteren.”

Achterhaalde oplossingen?

Wat betreft het meten van klantervaringen in de zorg moeten we misschien concluderen dat PROMS-, PREMS- en CQ-achtige instrumenten niet voldoen. Misschien wel achterhaald zijn? Wellicht bedacht in het pre-internet tijdperk op basis van traditionele onderzoeksmethodieken (zoals het werken met enquetes met ellenlange vragenlijsten) en inzichten (zoals het idee dat de mens een rationeel denkend wezen is en dat de omgeving stabiel is waardoor je twee jaar achterover kunt leunen tot het volgende onderzoek).

Niemand wordt er blijkbaar blij van, de organisatie niet, de medewerkers niet en de zorgklant niet. En met de onderzoeksresultaten kan bijna niemand iets en doet vrijwel niemand iets.

Feedforward en feedback

Hoe dan wel? De oplossing is misschien eenvoudiger dan we denken en bestaat uit twee elementen die deels ook al uit de PROMS-, PREMS- en CQ-ervaringen te destilleren zijn. Gebruik maken van wat ik maar even feedforward- en feedback-ervaringen noem.Beide elementen worden bij voorkeur geintegreerd in het primaire proces zodat een permanente feedforward/feedback-loop ontstaat.

Een kleine schets hoe dit er uit zou kunnen zien, kort door de bocht:

Feedforward: breng vooraf in kaart wat de verwachtingen van klanten (en familie en verwanten en verwijzers) zijn ten aanzien van het gehele zorg- en dienstverleningsproces, van kop tot staart. We hebben het dan over de gewenste ‘klantbeleving’ en ‘klantreis’. Dat omvat meer dan alleen het medische of zorginhoudelijke deel. Dat kan bijvoorbeeld met een tool als de Expectations Monitor of door het samen met de klant uitvoeren van klantreis-analyses. Daarna de klant proactief betrekken bij het ontwerpen en realiseren van de gewenste zorg en dienstverlening. Bijvoorbeeld via tools en methodieken als design thinking, cocreatie, klantreisontwerp, lean, waardepropositieontwerp.

Feedback: neem klantfeedback-mogelijkheden integraal en real-time op in het primaire zorg- en dienstverleningsproces. Denk aan instrumenten als Net Promotor Score (NPS)-enquêtes en klanttevredenheidsonderzoeken. De resultaten worden direct teruggekoppeld naar en opgepakt in het primaire proces. Waardoor er een ‘closed loop’ en lerende organisatie ontstaat. Steeds meer bedrijven doen dit, kijk naar bekende voorbeelden als Bol.com, Bookings.com, Coolblue, KLM en vele anderen. Er komen ook steeds meer handige tools op de markt om die klantfeedback direct te verzamelen zoals Opinator, Starred en Klantcontactmonitor. Je kunt ook denken een het gebruik van speciale apps, feedback-informatiezuilen bij de uitgang van de kliniek en het actief monitoren en ‘beluisteren’ van berichten op sociale media en reviewsites zoals Zorgkaartnederland.nl. Last-nut-not-least kun je het gedurende het zorgproces ook gewoon aan de zorgklant vragen (lees ook het artikel over het verschil tussen patientgericht en klantgericht).

Let wel op, want klanten verwachten dat organisaties ook iets met die feedback gaan doen. Dat er veranderingen worden doorgevoerd op basis van die gedeelde ervaringen. Een ander constatering is dat het meten en verbeteren van (emotionele) klantervaringen eerder toebehoren aan zorgmarketing dan aan (rationele) kwaliteitszorg.

Het mooie is dat de klant dit een uitermate goed plan vindt! Uit onderzoek van Insites Consulting blijkt bijvoorbeeld dat maar liefst 80% van de internetters bedrijven wil helpen met het verbeteren van hun producten en diensten. Dus aan de slag ermee en vergeet ook niet te blijven sleutelen aan de twee andere pijlers van wetenschappelijke inzichten en professionele expertise.

Auteur: Sjors van Leeuwen